摘要：破伤风在现今医疗条件下的死亡率仍高达10%。长期以来，破伤风防治主要依赖破伤风抗毒素（TAT），后者主要含有马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2和特异性抗体免疫球蛋白G（IgG）。经过多年的工艺改进，新制品“马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2”因提高了可中和破伤风毒素的有效成分F(ab′)2 的含量，同时降低了会引起过敏反应的主要成分IgG的含量， 使不良反应发生率降低，具有良好的临床应用前景，是TAT的升级换代制品。
破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的一种疾病，如处理不当，死亡率达10%左右。现对具有破伤风高危因素的患者主要采用被动免疫接种的预防措施，注射含有特异性抗体F(ab′)2和免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）的具有中和破伤风毒素作用的破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）。TAT的疗效确切，至今仍在临床上得到广泛应用。然而，因TAT含有异源蛋白，给药后易引起过敏反应，故对过敏者必须采用繁琐的脱敏法给药，耗时至少1.5小时，这可能延误对严重患者的及时治疗。
国外自发现TAT的有效成分为抗体片段F(ab′)2后， 即开始研究其新的生产工艺。20世纪的中后期，经加用酶消化工序将完整的动物IgG分子分解为具有活性的抗体片段F(ab′)2，同时尽可能去除IgG 的Fc段，新制品的致敏性大大降低。20世纪末，新制品又通过采用柱色谱法纯化使所含杂质和大分子蛋白含量进一步降低，过敏反应发生率亦进一步降低。此后，国内开始仿制马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2，2008年上世。本文简要介绍马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2及其临床应用前景。
1. 惯用的破伤风防治免疫制品
国内数十年来惯用的破伤风防治免疫制品包括TAT、破伤风类毒素（tetanus toxoid, TD）、和白喉、破伤风、百日咳(dTpa)三联疫苗。TAT是以破伤风外毒素免疫马、然后从马血清提取的抗体类免疫制品，是我国目前最常用的被动免疫接种以防治破伤风的生物制品。TD系用产毒力强的破伤风杆菌接种于适宜的培养基中培养、产生的外毒素经甲醛处理去毒性而保留其抗原性后制成，注射后可以达到长久预防破伤风的目的。dTpa在我国用于3月龄至6周岁儿童的主动免疫接种，能使接种者获得对破伤风的免疫力。
TAT系马血清制品，故使用前必须进行皮肤过敏试验（以下简称为皮试）。TAT的皮试阳性率达52.5%，且无论是TAT皮试阴性者直接注射还是对皮试阳性者以脱敏法注射TAT后均可能发生过敏反应。大量临床资料表明，TAT引起过敏反应率在5%-30%间，其中致死率约为1/10000。
TAT常引起下列两类过敏反应：①过敏性休克，在注射过程或注射后数分钟到1小时内发生，患者会突出现胸闷、气急、脉搏加速、血压下降，畏寒甚至昏迷，严重者若抢救不及时可迅速死亡。此属I型过敏反应，系由人体曾注射或接触过马血清，致敏产生的IgE抗体固定在嗜碱粒细胞和肥大细胞表面，当再次注射马血清制品时，由于抗原、抗体相互作用，致使上述细胞破裂释放大量生物活性物质如白三烯、组胺等而引起的过敏。②血清病（serum sickness），一般在注射TAT后7～14天发病， 亦称延缓型血清病。但也有在注射后2～4天发病的，称为加速型血清病。血清病的表现包括荨麻疹、发热、淋巴结肿大、脸部红肿、蛋白尿（偶有）、呕吐和关节疼痛等。此属III型过敏反应，系由一次性接受较大剂量的马血清制品后机体产生的相应IgG与体内残留的过敏原马血清结合，形成可溶性循环免疫复合物，后者沉积在毛细血管内壁、进而引起局部炎症所致。这些过敏反应影响了TAT的临床应用。对血清病应使用钙剂或抗组胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
2. 马破伤风免疫球蛋白（F(ab′)2）
为降低TAT的过敏反应发生率，国内借鉴国外纯化TAT的先进经验，在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab′)2 的相对含量，使之安全性得到很大提高。为了与TD等惯用的生物制品（包括人血源免疫球蛋白）相区别，中国药品生物制品检定研究院于2008年建议将此制品定名为“马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2”，成为TAT的升级换代制品。
与TAT相比，马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2具有两大优势：① 更安全，更有效。TAT含有大量异源蛋白，常引起过敏反应。而马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2因主要活性成分F(ab′)2 的含量显著提高、比活性提高100%，加之单位剂量的异源蛋白含量从170g/L降至50g/L，引起过敏反应的成分IgG含量显著降低，故过敏反应几率自TAT的40-60％下降到2.5-5％；马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2还将防腐剂从具有致癌作用的三氯甲烷变更为现欧美国家在蛋白类药物中常用的间甲酚。进一步提高了安全性。②质量标准达到国际先进水平。与TAT相比，马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2的纯度指标比活性提高了100%，达到国际先进水平（表1）。
* 表1马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2与TAT的质量标准比较
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质量控制指标 |
TAT |
马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2 |
说明 |
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蛋白含量 |
≤170mg/ml |
≤50mg/ml |
异源蛋白含量越低，过敏反应几率越小 |
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F(ab′)2 |
≥50% |
≥70% |
F(ab′)2为主要活性成分 |
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完整IgG |
未限定 |
≤5% |
完整IgG是引起过敏反应的主要成分 |
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比活性 |
≥35000IU/g |
≥75000IU/g |
指单位浓度内的制品有效性 |
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防腐剂 |
三氯甲烷 |
间甲酚 |
三氯甲烷有致癌风险 |
3 . 马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2的不良反应与应用前景
马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2的不良反应与TAT完全相同，但因异源蛋白含量降低，故过敏性休克和血清病的发生率较低。TAT的皮试阳性率高，过敏反应发生率高，临床应用受到相当的限制，致使许多过敏患者需要转用人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin, TIG）。TIG系自用乙型肝炎疫苗免疫接种后再经吸附破伤风疫苗免疫接种的健康人血浆经低温乙醇分离和提纯、并经病毒灭活处理得到的特异性人免疫球蛋白，无致敏性。然而，TIG在全国都处于供应不足状态。业内统计数据显示，2011年全国对TIG的需求量约为500万支，但产量仅为153万支，缺口达347万支。TIG紧缺主要有3个方面的原因：①TIG属人血液制品、生产审批非常严格，再加上人血浆本身就比较稀少，导致生产数量不足；②国家对TIG实施价格管制，致使其生产利润率极低，有的企业的生产成本甚至高于零售价，企业生产积极性不高；③TIG生产对所需血浆的要求高，血液捐献者必须接种过破伤风疫苗并产生抗体。TIG生产短期内难以满足临床需求。而马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2作为一种低致敏性抗毒素制品，售价也低于TIG，有望填补市场空白。
4. 小结
在破伤风防治免疫制品中，目前国内临床最常用的仍是TAT。与其相比，马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2活性更高、不良反应较少，虽上市时间较短、临床数据有限，但作用确切。TIG几无致敏性、安全性高，但产量有限、售价也贵。相比之下，马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2易于获得、售价较低，临床应用前景良好。
本文选自《上海医药》2012年 第33卷 第19期（10月上）作者：丁天然、张永信
